糖尿病，社区综合防治管理不容忽视！

导语

《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》主要由社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会联合中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会共同制订，指南涉及主要心血管疾病危险因素和主要心血管疾病的社区综合防治两大部分内容。

以下主要为糖尿病社区防治管理的内容。

1糖尿病的防治对象

 确诊糖尿病患者

符合下列任何一项即可明确诊断：

①典型糖尿病症状——多饮、多尿、多食、体重下降，随机血浆葡萄糖检测≥ 11.1 mmol/L；

② 2 次空腹血糖≥ 7.0 mmol/L（非同日）；

③ 2 次葡萄糖负荷后2 小时血糖≥ 11.1 mmol/L（非同日）；

④ 1 次空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 且1 次葡萄糖负荷后2 小时血糖≥ 11.1 mmol/L。

糖调节受损的患者

空腹血糖受损（IFG）指空腹血糖为6.1 ～＜ 7.0mmol/L，餐后2 小时血糖＜ 7.8 mmol/L ；糖耐量减低（IGT）指葡萄糖负荷后2 小时血糖为7.8 ～＜ 11.1 mmol/L，空腹血糖＜ 6.1 mmol/L。

2糖尿病防治的社区管理

  血糖控制目标

大多数非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平为4.4 ～ 7.0 mmol/L，餐后2 小时血糖＜ 10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜ 7.0%。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症和（或）合并症病情严重程度等制订个体化目标。

 建立社区人群糖尿病电子健康档案，进行糖尿病治疗性生活方式的教育和干预，定期监测血糖、规范随访。

健康生活方式

健康的生活方式适用于所有社区高危人群，主要内容包括：

1　合理膳食，均衡营养

2　不吸烟

3　限酒

4　控制体重

5　体育运动

6　生活规律，减轻精神压力，保持心理平衡

（详见原文）

糖尿病的社区管理

表12　糖尿病的社区管理

1　糖尿病高危人群管理

（1）对发现的高危人群，尤其是有糖调节受损史或超重/肥胖者，建立档案，实施定期随访和管理。有条件的可建立高危人群信息库。

（2）利用社区门诊、上门随访等方式给予个体化生活方式指导，开具健康教育处方，进行危险因素干预。

（3）定期开展高危因素评估，建议每年至少检测空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，有条件者每3年进行1次口服葡萄糖耐量试验。

2　糖尿病患者分级管理

（1）常规管理：针对血糖控制达标、无并发症和（或）合并症或并发症和（或）合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗及自我管理指导。

（2）强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症和（或）合并症或并发症和（或）合并症不稳 47 31828 47 14987 0 0 4082 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 4081的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性地开展健康教育、行为干预及自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和不良反应，提出并发症预警与评价。

3　血糖自我监测

（1）血糖自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，指尖毛细血管血糖检测是推荐方法。

（2）血糖自我监测频率取决于治疗的目标和方式。口服降糖药和生活方式干预的患者每周监测2～4次，使用胰岛素治疗患者在治疗初始阶段每日至少监测5次，达到治疗目标后每日监测2～4 次；血糖控制差或病情危重者应每日监测4～7次，当病情稳定或血糖控制达标时可每周监测1～2 次。

（3）血糖水平很高或有低血糖风险者应监测空腹血糖，空腹血糖已控制达标者应监测餐后2小时血糖，注射胰岛素特别是中长效胰岛素者应监测睡前血糖，胰岛素治疗接近达标而空腹血糖水平仍高者应监测夜间血糖。

（4）建议治疗初始阶段的糖尿病患者至少每3个月监测1次糖化血红蛋白水平，达到治疗目标后可每6个月监测1次。

  降糖药物选择原则

① 1 型糖尿病主要选择合适的胰岛素或胰岛素类似物治疗，避免低血糖发生（血糖水平不低于3.9 mmol/L）；

1 型和2 型糖尿病的鉴别要点

表13　1型和2型糖尿病的鉴别要点

② 2 型糖尿病：采用个体化的控制目标和治疗方案；目前常用口服降糖药包括双胍类、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、α- 糖苷酶抑制剂及二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类，必要时可采用胰岛素或胰岛素类似物治疗。

降糖药物的主要不良反应

表14　降糖药物的主要不良反应

血糖控制流程图

注：GLP-1 ：胰高血糖素样肽1 ；SGLT-2 ：钠- 葡萄糖协同转运蛋白2 ；DPP-4 ：二肽基肽酶4 ；HbA1c ：糖化血红蛋白

加用及强化胰岛素治疗流程图

注：GLP-1 ：胰高血糖素样肽1 ；SGLT-2 ：钠- 葡萄糖协同转运蛋白2 ；DPP-4 ：二肽基肽酶4 ；NPH ：中性鱼精蛋白锌胰岛素；HbA1c ：糖化血红蛋白

3向上级医院转诊指征

（1）初诊的儿童及青少年糖尿病。

（2）疑似糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒及糖尿病严重低血糖症等急性并发症，紧急处理后尽快转诊。

（3）在随访过程中出现新的症状或靶器官损害，如下肢疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽、皮肤感觉异常或疼痛、冠心病、缺血性脑血管病、肾脏损害。

（4）用药后出现严重的不良反应或规范药物治疗3 个月血糖仍不达标。

（5）糖尿病伴感染或需手术治疗。

（6）妊娠期和哺乳期女性。

4糖尿病社区管理的考核指标

（1）≥ 18 岁人群糖尿病筛查率＝筛查人数/社区常住人口数×100%。

（2）达标率＝ HbA1c ＜ 7% 的患者例数/ 电子建档糖尿病患者例数×100%。

（3）转诊指征符合率＝符合转诊指征的糖尿病患者例数/ 糖尿病患者转诊例数×100%。

以上内容摘自：社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会,中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会.社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）.中国医学前 沿杂志（电子版）.2017,9(1):20-36.

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